Tendinosis cuando degenera un tendón

Son muy numerosos los casos de tendinitis diagnosticados a diario en España, siendo una de las afectaciones músculo-esqueléticas más comunes entre las lesiones cotidianas de cualquier persona, sea cual sea su actividad o dedicación diaria. Esta recurrencia ha hecho de los tendones y sus afecciones objeto de estudio durante largo tiempo. En los últimos años los avances científicos en este campo han venido de la mano de los avances en tecnología informática y microscópica. Éstos han hecho posible la percepción de cambios en la estructura del tendón que han modificado la creencia en cuanto al proceso inflamatorio crónico de éste.

¿Tendinitis o tendinosis?

Se utiliza con gran asiduidad la palabra tendinitis para describir cualquier lesión sin solución de continuidad de un tendón, dando por hecho que la palpación de un tendón engrosado y duro supone su inflamación. Pero la literatura científica respecto a los procesos crónicos del tendón deja claro que no se encuentran, al menos en términos significativos, células inflamatorias en el estudio de biopsias de zonas lesionadas con una evolución de más de seis semanas. El análisis microscópico de ésas descubrió lo que Nirschl denominó fibrosis angiofibroblástica. Esta fibrosis aparece, en algunos casos, cuando un tendón lesionado no es capaz de terminar con éxito el proceso inflamatorio. La fibrosis angiofibroblástica se caracteriza por un incremento del número de fibroblastos (células precursoras del tejido tendinoso entre otros), la generación de nuevos vasos sanguíneos y la desorganización del colágeno de nueva formación. Este proceso de cronificación de la lesión es lo que se denomina tendinosis.

Este hallazgo nos coloca en la disyuntiva de valorar ambas posibilidades –tendinitis o tendinosis- antes de diseñar un tratamiento a seguir. En cualquiera de los casos, como señalan Jurado y Medina en su libro sobre el tendón, «… siempre existe fibrosis y, eventualmente, algún grado de inflamación».

Factores desencadenantes de la tendinosis. Etiopatogenia

Para exponer los factores causantes de la tendinosis se dividen en extrínsecos e intrínsecos.

Los factores extrínsecos pueden ser:

• Microtraumatismos por repetición.
• Duración e intensidad de la actividad excesivas.
• Tiempo de descanso insuficiente.
• Realización de maniobras que impliquen contracción muscular excéntrica.
• Desarrollo incorrecto de la actividad.
• Falta de preparación para ejecutar la acción.

Los factores intrínsecos serán:

• Sexo. Las mujeres padecen tendinopatías con mayor frecuencia.
• Edad. Los tendones comienzan su degeneración natural a partir de los 35 años.
• Enfermedades cardio-vasculares que dificulten la perfusión sanguínea.
• Mala alineación de los miembros.
• Dismetrías.
• Hiperlaxitud articular.
• Debilidad muscular.

A diferencia de la tendinitis, cuyas causas más comunes son los traumatismos y las cargas extremas, la tendinosis tiene como causa principal el sobreuso. La utilización repetida de los mismos grupos musculares en las actividades cotidianas, trabajo y deporte sobre todo, hacen que pequeñas cargas provoquen una solicitación excesiva de músculos y tendones. Esta sobrecarga tiene efectos «constructivos» sobre el tendón bien descritos en textos científicos, como la formación de colágeno para la adaptación del tendón y la disposición de las fibras de colágeno en la dirección de la solicitación. En cambio, los procesos involucrados en la formación de la fibrosis angiofibroblástica no están muy claros. Para ello se han descrito varias hipótesis de las cuales la más aceptada es la que explica la tendinopatía crónica a partir de la hipoxia (falta o bajo aporte de oxígeno) en el tendón a causa de la compresión de los vasos sanguíneos producida por la sobrecarga.

Aunque es generalmente aceptado que el estrés oxidativo derivado de la hipoxia genera la fibrosis, no se han definido con exactitud los pasos entre uno y otra. Los descubrimientos en cuanto a la acción de los radicales libres y su involucración en la anticipación de la muerte programada de los fibroblastos dejan varios frentes abiertos a este respecto.

Mención aparte tienen las lesiones ocasionadas por atrapamiento del tendón, producidas por la fricción con las denominadas poleas anatómicas, como por ejemplo el impingement de hombro. Estos atrapamientos suelen establecerse con fibrosis y frecuentes episodios inflamatorios, dada su causalidad.

Valoración y tratamiento

Puesto que el terapeuta manual no cuenta con más herramientas diagnósticas que la palpación, el examen de movilidad y rango articular y el historial del paciente, es de vital importancia realizar estas tres tareas con minuciosidad para llegar a una valoración correcta de la lesión y diseñar un tratamiento acorde a los hallazgos. El tratamiento establecido debe ser revisado con regularidad, siendo obligada la modificación de sus pautas si los resultados no son los deseados o existe empeoramiento.

La valoración de la lesión debe diferenciar tres posibles lesiones que tradicionalmente se han diagnosticado como tendinitis. Se realizará una valoración a través de los signos y sintomatología diferenciados en cada lesión (ver tabla adjunta).

La fibrosis del tendón es una afectación que suele evolucionar de manera asintomática, produciendo el endurecimiento del tendón y su engrosamiento. Los esporádicos episodios agudos sufridos por el paciente desenmascaran la tendinosis. Estos procesos inflamatorios periódicos son debidos a incrementos puntuales de la carga o a microdesgarros producidos por la solicitación del tendón en estiramiento.

Una vez valorada la lesión como tendinosis, los tres pilares que conforman el tratamiento serán la terapia manual, los estiramientos y la adaptación del tendón a la carga. A diferencia de la tendinitis cuyo tratamiento comienza con la resolución del proceso inflamatorio, la tendinosis necesita la terapia manual para desbridar, en la medida de lo posible, las fibras de colágeno desorganizadas y provocar un proceso inflamatorio cuyas fases proliferativa y remodeladora se aprovecharán para mejorar la adaptación del tendón a través de los estiramientos y el trabajo excéntrico. Éstos se ejecutarán de manera autónoma por el paciente y para ello el terapeuta deberá instruir adecuadamente a éste. Esta autonomía en el tratamiento es debida a la necesidad de prolongar en el tiempo los estiramientos y los ejercicios excéntricos más allá de la resolución del proceso inflamatorio provocado por la desbridación. Por tanto, existe una línea muy delgada que separa el tratamiento de la lesión del entrenamiento del tendón, puesto que los estiramientos y contracciones excéntricas comienzan siendo parte del tratamiento y terminan siendo el entrenamiento. En cuanto a los ejercicios excéntricos, se realizarán de manera que no produzcan dolor pero sí fatiga. El número de repeticiones y la carga se modificarán a medida que el tendón afectado permita realizar las series completas sin dolor.

En el caso de tendinosis con procesos inflamatorios recurrentes se estudiarán, junto con el paciente, las posibles acciones desencadenantes de la lesión, a las que se intentará poner solución a través del cambio de hábitos o de la modificación del desarrollo de la acción.

Conclusión

Es muy importante valorar con precisión qué tipo de lesión –tendinitis o tendinosis– debemos tratar y en qué fase se encuentra. De ello depende el correcto establecimiento de pautas para la resolución exitosa de la lesión. A medida que se conozcan con mayor exactitud los pasos involucrados en la producción de la fibrosis angiofibroblástica se desarrollarán terapias que solucionen, e incluso prevengan, la tendinosis. Mientras tanto, será obligación del terapeuta estar al día de los últimos hallazgos y publicaciones en cuanto a las afecciones de los tendones se refiere, puesto que serán, sin duda, caballo de batalla diaria en su consulta.

Carlos Fernández del Hoyo
Masajista